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インターネット中途解約ご利用規定
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「あなた」の情報
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依頼します  本日の日付 日 例)2004年04月21日
「あなた」のお名前
例)高橋 雅之
  様
お名前のフリガナ
例)タカハシ マサユキ
  サマ
郵便番号
 例)342-0042
「あなた」の住所

例)埼玉県吉川市中野15−5
「あなた」の電話番号
固定電話 例)048-983-7288
FAX   
携帯電話
Eメールアドレス
(一回目)
例)takahashigyousei@yahoo.co.jp
確認の為、もう一度入力ください、間違った場合連絡が取れないか、他に「あなた」の情報が漏れる可能性があります。
(もう一度)
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「相手方・業者等」の情報
相手方・業者等の会社名

正確に書いてください。株式会社・有限会社等も記入してください。
例)有限会社 悪徳出版サービス
相手方・業者等の担当者氏名
例)代表取締役 悪徳 太郎
相手方・業者等の住所
例)342-0042

例)埼玉県吉川市中野15−5
相手方業者等の電話番号
固定電話例)048-983-7288
FAX   
その他 
契約書はありますか?
FAXできますか?
あり   なし 
FAX可能   FAX不可 
相談内容

できる限り詳しくお書きください。
日付順に箇条書きで、何月何日何時頃何をどうしたら、どうなった。等教えてください。

同居のご家族に内緒の場合は、その旨お知らせ下さい。電話は携帯に、郵便は個人名で送付致します。
参考情報
「あなた」の職業
このホームページをどのように検索しましたか?

例)Yahoo・Nifty・士業NET・その他の方法
「あなた」の年齢
「あなた」性別
男   
過去に法律相談の経験は、有りますか?
例)○○××事務所
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 「あなた」のメール受信箱を確認して下さい。
C自動返信が届かない場合、自動返信が届いても、正式回答が12
 時間以内に届かない場合、真に申し訳御座いませんが、フリーフォ
 ーマットで、当事務所メールアドレスにご連絡下さい。
D又は、電話・FAXによるご相談でも構いません。

 
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