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「あなた」の情報
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利用規定に同意する
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同意する （同意がないと依頼をお受けできません） |
ｉクーリングオフを依頼しますか？
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依頼します 本日の日付 年月日 例）２００４年０４月２１日 |
「あなた」のお名前
例）高橋 雅之 |
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様 |
お名前のフリガナ
例）タカハシ マサユキ |
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サマ |
郵便番号
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例）342-0042
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「あなた」の住所
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例）埼玉県吉川市中野１５－５○○ﾏﾝｼｮﾝ○○号室
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「あなた」の電話番号
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固定電話 例）048-983-7288
ＦＡＸ
携帯電話
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Ｅメールアドレス
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例）takahashigyousei@yahoo.co.jp
発信ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽと違うｱﾄﾞﾚｽに返信してほしい場合に、お書き下さい。
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相談分野
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（選択してください）
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「相手業者」の情報
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相手業者の会社名
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正確に書いてください。株式会社・有限会社等も記入してください。
例）有限会社 悪徳出版サービス
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| 勧誘・契約時の相手業者担当者氏名・部署 |
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部署 担当者氏名 |
相手業者の住所
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〒例）342-0042
例）埼玉県吉川市中野１５－５
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相手業者の電話番号
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固定電話例）048-983-7288
ＦＡＸ
その他
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契約書はありますか？
ＦＡＸできますか？
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あり なし
ＦＡＸ可能 ＦＡＸ不可 （自宅にFAXが無い場合は、ｺﾝﾋﾞﾆで）
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| 同居のご家族に、内緒にしたいですか？ |
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内緒にしたい（電話は携帯に、郵便は個人名にします。） |
相談内容
できる限り詳しくお書きください。
日付順に箇条書きで、何月何日何時頃何をどうしたら、どうなった。等教えてください。
契約日・商品名・契約金額・クレジットの有無・クレジット会社名・住所・ｸﾚｼﾞｯﾄ手数料を含んだ、総額を書いて下さい。
商品は受け取ったか？
頭金は支払ったか？幾らか？
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参考情報
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| 「あなた」の職業 |
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| このホームページをどのように検索しましたか？ |
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例）Ｙａｈｏｏ・Ｎｉｆｔｙ・士業ＮＥＴ・その他の方法
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| 「あなた」の年齢 |
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才
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| 「あなた」性別 |
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男 女
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| 過去に法律相談の経験は、有りますか？ |
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例）○○××事務所
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| こちらから電話にて、ご相談内容の不明点を確認して、宜しいでしょうか？ |
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電話で対応ＯＫメールで対応 直ぐに電話を欲しい |
| このページの印象 |
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